Ноги

 Если ретинопатия - микроангиопатия, при которой страдают мельчайшие сосуды, то поражение ног связано как с изменениями кровеносных сосудов, так и с изменениями нервных окончаний. Ситуация осложняется тем, что, кроме неприятностей, спровоцированных высоким сахаром, на стенках более крупных артерий могут появляться холестериновые бляшки. В результате уменьшается проходимость артерий для потока крови, что затрудняет кровоснабжение тканей.

Таким образом, ноги подвержены двум типам изменений: диабетическим изменениям (лечением которых занимается врач-специалист по стопам - подиатр) и изменениям, связанным с поражением не очень мелких сосудов из-за высокого уровня холестерина (это заболевание - по части сосудистых хирургов-ангиологов). Бывает так, что оба типа сосудистых изменений сочетаются, и тогда лечение проводят подиатр и ангиолог. Лечение у подиатра большей частью медикаментозное, связанное с обработкой стоп, а ангиолог занимается операциями на сосудах ног. Диабетическая стопа является частым осложнением диабета, и врачи-эндокринологи хорошо разбираются в этом вопросе (но лечит это осложнение все-таки подиатр).

При полинейропатии наблюдаются разнообразные симптомы, которые могут проявляться по отдельности или все вместе:

- ощущение холода в ногах;

- потеря чувствительности и онемение, которое особенно заметно, если потереть кожу на голенях и бедрах ладонью или губкой (во время мытья): жжение, неприятные ощущения, возникающие при прикосновении ткани одежды и постельного белья (проявляются чаще всего ночью);

- внезапные сильные онемения стоп;

- атрофия мышц;

- плохое заживление царапин, ранок - месяц-два вместо одной-двух недель, причем после заживления остаются неисчезающие темные следы;- сильные боли в голенях - в состоянии покоя, ночью.

Дальнейшее развитие болезни приводит к ее новой стадии, к облитерирующему атеросклерозу нижних конечностей. К наиболее ранним его проявлениям относятся боли в голенях при ходьбе, в результате чего у больного вырабатывается своеобразная походка - "перемежающаяся хромота". На более поздней стадии появляются следующие симптомы:

- атрофия мышц прогрессирует (что просто проверить самому, измеряя мягким метром объем голени и бедра);

- конечности становятся холодными и приобретают синюшный оттенок;

- в результате ссадин, ранок и расчесов могут появляться незаживающие язвы.

Плохое заживление ранок и появление язв обусловлено снижением регенеративной (восстановительной) способности клеток - что, в свою очередь, является прямым следствием ангиопатии и невропатии. За ранками и любыми образованиями на ногах и стопе необходимо следить с особой тщательностью: во-первых, следует беречь ноги, не допуская ссадин или расчесов (например, из-за зуда или комариных укусов); во-вторых, если ранка все-таки появилась (тем более если она грозит превратиться в язву), нужно обратиться к врачу в поликлинике, а лучше - к подиатру в Диабетическом центре. Такая ранка грозит гангреной, и ее необходимо залечить - для чего в настоящее время разработаны специальные препараты и методы.

Диабетическая гангрена может возникнуть в результате многих причин: незаживающей хронической микротравмы, отморожения или ожога, мозолистого образования или вросшего ногтя на пальце (отметим, что диабетики особо подвержены грибковым заболеваниям). Существуют различные виды диабетической гангрены (сухая, влажная и т.д.), но нам важна не столько классификация, сколько знание основных фактов, касающихся этого страшного заболевания. Выше мы указали причины возникновения гангрены; кроме этого следует знать:

- что гангрена возникает чаще всего при травмах стопы и пальцев ног;
- что боль при гангрене мучительна;

- что единственным способом лечения гангрены является хирургическое вмешательство - ампутация пораженного участка (если этого не сделать, больной умрет от общего заражения крови);

- что ампутация осуществляется иссечением по здоровой ткани выше границы пораженного участка. Это значит: если гангреной поражен большой палец ноги, вы потеряете всю стопу, а если поражена стопа - ногу до середины голени.

Как мы уже отмечали, ноги являются не единственной частью тела, страдающей при диабетической ангиопатии; это заболевание затрагивает также крупные сердечные артерии и нарушает питание кровью головного мозга. Поэтому вы должны следить и за этим - за мозговыми явлениями и состоянием вашего сердца.

Насколько быстро развивается начальная стадия заболевания - ангиопатия и нейропатия нижних конечностей? Это зависит от многих факторов - от возраста больного, от того, когда и каким диабетом он заболел, от длительности его "диабетического стажа", от сопротивляемости организма - но главным образом от уровня сахаров. Если сахара постоянно очень высокие, ангиопатия и нейропатия могут развиться в течение года; в иных случаях - в течение двух-десяти лет. При хорошо компенсированном диабете эти явления тоже возникнут, но в преклонном возрасте и, скорее, как следствие возрастных, а не диабетических изменений. Большую негативную роль в их появлении играют курение и артериальная гипертония.

Отметим, что ангиопатия приводит к повреждению суставов, так как при недостаточном кровоснабжении интенсифицируются все возрастные процессы: истирание хрящевой ткани, покрывающей суставы, отложение солей, рост "шипов". Результат - ограничение подвижности и боли в суставах пальцев ног, в суставах щиколоток, колен, локтей, в тазобедренных и плечевых суставах, поясничные боли и т. д.

Для больных, которым под семьдесят или за семьдесят, опасность, проистекающая от ангиопатии и полинейропатии, сравнительно невелика: если болезнь медленно прогрессирует и несчастливые случайности не приведут к гангрене, такие люди доживут свое. Совсем иная ситуация возникает для тех, кто находится в активном возрасте - от тридцати до шестидесяти лет. Во-первых, за несколько десятилетий предстоящей жизни осложнение может перейти на следующую, более тяжкую стадию; во-вторых, вероятность гангрены гораздо больше - в силу более долгого срока жизни и ее активной направленности. Поэтому при первых признаках начинающихся неприятностей с ногами нужно принимать меры. Какие же? К сожалению, даже на начальной стадии ангиопатия и полинейропатия почти не лечатся, и эта стадия может тянуться восемь-пятнадцать лет. Есть сосудорасширяющие препараты, помогающие поддержать "статус кво", есть средства, снижающие боль в ногах, но наилучшим способом является все-таки хорошая компенсация диабета. Если вы успешно справляетесь с основным заболеванием, если сахара уже не столь высоки, как прежде, то начнется регенерация мелких сосудов и нервов, а в результате исчезнет чувство онемения и жжения в ногах, ссадины будут заживать лучше. Этот процесс регенерации идет очень медленно; вы ощутите улучшение, только прожив год или два на почти нормальных сахарах, не выше 9 ммоль/л. Однако он идет, и это лучшее средство борьбы с ангиопатией.

Необходимо отметить, что неприятности с ногами в равной степени возникают при диабете I и II типов, однако перспективы тут разные. Если нельзя добиться удовлетворительной компенсации при диабете I типа, это большая трагедия, когда главные средства компенсации - инсулин и диета - помогают плохо. А ведь иных-то нет!

У больного диабетом II типа ситуация иная: если сахароснижающие препараты не дают эффекта, остается надежда на инсулин. Однако здесь есть исключительно важный психологический момент: больные так боятся "сесть на иглу", что предпочитают годами принимать уже не помогающие им сахароснижающие препараты, живут при повышенном сахаре и в результате получают хроническое осложнение - а то и целый их букет. Одна из задач этой статьи - предостеречь от такого неразумного поведения! Способ же один: дать больным диабетом II типа знания об инсулине, о шприцах, о методике инъекций, о гипогликемии - ибо кто знает, тот не боится. Следовательно, если вам не помогают сахароснижающие препараты, не дожидайтесь, когда у вас появятся осложнения, а выполняйте рекомендацию врача - переходите на инсулин. Это все равно придется сделать, но при наличии осложнений ситуация усугубится. Если вы все-таки дожили до осложнений, а только потом перешли на инсулин и добились приличной компенсации, то через год-два вы ощутите, что зрение стало острей и чувство холода в ногах пропало. Этим вы обязаны улучшившейся регенерации клеток, но, к сожалению, полностью справиться с ангиопатией не удастся: она у вас уже есть.

 Лечение и профилактика

1. Проверка состояния ног - у сосудистого хирурга (ангиолога) и подиатра, в поликлинике или в Диабетическом центре - один или два раза в год, в зависимости от тяжести осложнения. Сосудистый хирург может проверить состояние ваших сосудов на специальном приборе, но это делается лишь в случае тяжелой ситуации с ногами (такое исследование возможно не всюду). Обычно ангиолог судит о состоянии сосудов в ногах по биению пульса на щиколотке. Это умеют делать и хорошие эндокринологи.

2. В зависимости от состояния вашего сердца необходимо раз в год или чаще снимать кардиограмму - для проверки, не начались ли ишемические явления.

3. Необходимо дважды в год принимать сосудорасширяющие препараты - трентал или агапурин. Если у вас нет ангиопатии, для профилактики вы принимаете по таблетке трентала три раза в день 40-60 дней и проводите этот курс, например, весной и осенью. Если ангиопатия уже началась, вы принимаете по две таблетки трентала три раза в день в течение 40 дней, дважды в год. Иногда вы нуждаетесь в более мощном средстве - внутривенном введении жидкого препарата трентала с помощью капельницы. Это можно делать не чаще одного-двух раз в год или сочетать прием препарата в таблетках с последующим (через пять месяцев) его внутривенным введением. Учтите, что жидкий препарат трентала не следует вводить в вену шприцом, а только капельницей в течение часа-полутора. Такой препарат оказывает сильное воздействие на организм - вы можете ощутить холод, тошноту, позывы к рвоте, головокружение и другие реакции. Кроме того, как отмечалось выше, трентал при внутривенном введении влияет на сосуды глазного дна, и применять его надо после заключения окулиста.

4. Как уже отмечалось неоднократно, дважды в год вы должны принимать витаминные комплексы либо, по назначению врача, проходить курс уколов; в последнем случае вводятся внутримышечно витамины группы В и никотиновая кислота. Отметим, что эти инъекции и внутривенное введение трентала можно сделать во время госпитализации в больнице либо в поликлинике, где есть специальный процедурный кабинет. Разумеется, вам надо получить для этого направление от своего эндокринолога; скорее всего, лекарства в ампулах вам придется купить. Цена трентала составляет около 100 руб. (на весь курс лечения); витамины в ампулах стоят сравнительно недорого - 7-15 руб. (также на весь курс лечения).

5. При необходимости и по назначению врача вы должны принимать следующие препараты: зокор, липантин-200М (снижают уровень холестерина, цена весьма высокая - 160-300 руб. месячный курс); солкосерил - сосудорасширяющий препарат, назначаемый при лечении язв на ногах (на глазное дно он не влияет, трентал не заменяет, цена - 150 руб. на весь курс лечения): альфалипоевая кислота - восстанавливает структуру нервных тканей (новый и дорогой препарат эспа-липон, цена 1000-1200 руб. на курс лечения 6-8 недель); мильгамма - легкоусвояемая форма витамина Вб (способствует восстановлению нервной ткани, цена - 300 рублей на курс лечения 6 недель).

 Диабетическая стопа

 СТОПА — это особая проблема больных диабетом, которая является одним из самых тяжелых осложнений диабета. Около половины ампутаций в мире у больных диабетомо обусловлено проблемами, связанными с стопой, а именно недостатком внимания этой проблеме. Полезно для вас будет знать, что:

в течение жизни у 8-15% больных диабетом образуются язвы стоп;

частота нетравматических ампутаций у больных диабетом в 10-15 раз выше, чем в популяции;

больничная летальность "высоких" ампутаций составляет до 45-50%, а 5-летняя выживаемость - около 50%.